अदालत/कार्यालयले भर्ने
दर्ता नं. ………
दर्ता मितिः ……..

……………………..दायर गरेको
पुनरावेदन पत्र

…….. बस्ने वर्ष …………. को……………… पुनरावेदक
बादी/प्रतिबादी
(एकभन्दा बढी पुनरावेदकभए यसै बमोजिमको विवरण प्रत्येक पुनरावेदकको हकमा उल्लेख गर्ने ।)

विरुद्ध

………………..बस्ने वर्ष ………. को ……प्रत्यर्थी
बादी/प्रतिबादी
(एकभन्दा बढी प्रत्यर्थी भए यसै बमोजिमको विवरण प्रत्येक प्रत्यर्थीको हकमाउल्लेख गर्ने ।)

मुद्दा……………………………………..

फैसला गर्ने न्यायाधीश र अदालत/ कार्यालय

फैसला भएको मितिः

फैसलाको मिसिल नंः

म/हामी पक्ष रहेको उपर्युक्त मुद्दामा देहायका कुरामा देहाय बमोजिम हुने गरी उपर्युक्त न्यायाधीश रअदालत÷कार्यालयबाट फैसला भएकोमा सो फैसलामा चित्त नबुझी फैसला भएकोसूचना…………….. (मिति उल्लेख गर्ने) मा पाएकोले देहायको पुनरावेदनगर्दछु/गर्दछौँ ।

१. मुद्दाको संक्षिप्त विवरणः

२. फैसलाको संक्षिप्त विवरणः

३. फैसला गर्दा लिएका आधारः

४. पुनरावेदन गर्नु पर्ने कारण र फैसलाका आधार खण्डनको व्यहोराः

(क)

(ख)

(ग)

५. पुनरावेदन जिकिर र त्यसलाई पुष्ट्याई गर्ने कानूनी आधारः

६. पुनरावेदन गर्दा लाग्ने अदालती शुल्क र अन्य दस्तुरः

७. अन्य आवश्यक कुराहरू कुनै भए सोः

(क)

(ख)

(ग)

८. पुनरावेदन साथ संलग्न गर्नु पर्ने लिखतहरूः

(क) फैसलाको प्रतिलिपि,

(ख) अदालती दस्तुर तथा अन्य दस्तुर,

(ग) कुनै प्रमाण भए सो प्रमाणको प्रतिलिपि ।

९. यसमा लेखिएको व्यहोरा ठीक साँचो छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला।
…………………………….

पुनरावेदकको दस्तखत र सङ्गठित संस्था भए संस्थाको छापः

मितिः

द्रष्टव्यः सङ्गठित संस्थाको तर्फबाट पुनरावेदनपत्र दिँदा त्यस्तो संस्थाको नाम तथा ठेगाना र त्यस्तो संस्थाकोतर्फबाट पुनरावेदन गर्ने अधिकार पाएको व्यक्तिको नाम थर र पद उल्लेख गर्नु पर्नेछ ।